คำตอบถูกต้อง

คำอธิบาย
              จากภาพถ่ายของฝ่าเท้า พบก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ สีน้ำตาลเข้มปนดำ ขอบเขตไม่ชัดเจน อยู่ที่บริเวณกลางฝ่าเท้า ในบริเวณผิวหนังใกล้เคียงพบหย่อมสีน้ำตาลเล็กๆ (ลูกศรชี้) เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ลักษณะที่เห็นเด่นชัดคือ สีของชิ้นเนื้อที่ได้มีสีน้ำตาลปนมาก แทนที่จะเป็นสีเฉดม่วง-แดงของสี hematoxylin&eosin อย่างเช่นที่เคยเห็นในสไลด์ชิ้นเนื้อที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาอื่นๆ สาเหตุเนื่องมาจากเซลล์ที่ตรวจพบมีการสะสมเม็ดสี (pigment) อยู่ภายในซัยโตพลาสซึม pigment เหล่านี้มีสีออกน้ำตาล-ทอง ไม่ดำสนิทอย่างเช่น carbon pigment ที่พบในเนื้อปอด pigment เหล่านี้บางส่วนมีการเกาะกลุ่มกัน ทำให้เห็นเป็นเม็ดสีที่มีขนาดใหญ่ เซลล์ที่มีการสะสม pigment เหล่านี้ มีทั้งรูปร่างหลายเหลี่ยม (polygonal) และรูปกระสวย (spindle) มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ การกระจายตัวของโครมาตินในนิวเคลียสไม่สม่ำเสมอ มีนิวคลีโอลัสเด่นอยู่ตรงกลางเซลล์ ส่วยซัยโตพลาสซึมมีปริมาณมาก และมีการสะสมของ pigment ดังที่กล่าวไปแล้ว นอกจากนั้นยังพบการแบ่งตัวของเซลล์จำนวนมาก ในเนื้อเยื่อส่วนที่ต่อกับชั้น epidermis จะพบว่าเซลล์เหล่านี้มีการลุกลามเริ่มมาจาก melanocyte ในชั้น basal layer ของ epidermis (ไม่ได้แสดงภาพประกอบ) นั่นเอง นอกจากนั้นเซลล์เหล่านี้ยังมีการลุกลามลงไปในชั้น subcutaneous tissue ที่อยู่ลึกลงไปด้วย ลักษณะดังกล่าวข้างต้นเป็นลักษณะของมะเร็งผิวหนังชนิดที่เรียกว่า malignant melanoma


       

normal histology of plantar skin สังเกตว่าผิวหนังของฝ่าเท้าจะมีชั้นเคอราตินที่หนามากและอัดตัวกันแน่น (compact orthokeratosis) ชั้นหนังแท้ (dermis) มี skin appendages น้อย ไม่มีต่อมไขมัน และขน

               มะเร็งชนิดเมลาโนมา (malignant melanoma) เป็นมะเร็งของผิวหนังที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งผิวหนังชนิด squamous cell carcinoma พบได้ทั้งที่ผิวหนังและเยื่อบุส่วนต่างๆของร่างกาย อาทิ เยื่อบุช่องปาก anogenital mucosa และลูกตา สำหรับ malignant melanoma ของผิวหนังนั้น พบได้บ่อยที่ผิวหนังส่วน sun exposed area เพศหญิงมักจะพบบ่อยที่ขาและแผ่นหลัง ส่วนในเพศชายมักพบที่แผ่นหลัง อุบัติการณ์ของโรคสูงในคนผิวขาว โดยเฉพาะชาวคอเคเซียน ปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็น malignant melanoma ได้แก่ นชาติที่มีผิวขาว คนที่ผิวหนังไวต่อแสงแดด หรือมีประวัติสมาชิกในครอบครัวเป็น malignant melanoma และไฝดำชนิด large congenital melanocytic nevus, dysplastic nevus syndrome หรือผู้ที่มีไฝหรือขี้แมลงวันขึ้นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
               ลักษณะทางคลินิกที่ควรสงสัยว่าอาจจะเป็น malignant melanoma ได้แก่
               1. ไฝที่โตขึ้น หรือไฝที่มีขนาดตั้งแต่ 6 มิลลิเมตรขึ้นไป
               2. มีอาการเจ็บหรือคันที่ไฝ
               3. ไฝที่เพิ่งเกิดขึ้นในวัยผู้ใหญ่
               4. ไฝที่ขอบม่เรียบ ไม่ชัดเจน และไม่สมมาตร
               5. รอยโรคที่มีสีไม่สม่ำเสมออาจพบทั้งสีน้ำตาล ดำ แดงหรือสีเทาได้ในรอยโรคเดียว
               6. ไฝหรือรอยโรคสีคล้ำที่มีผิวหน้าขรุขระ
               หรือจำง่ายๆ ว่า ABCDE-asymmetry, border, color, diameter, elevation above skin level    
               malignant melanoma สามารถแบ่งแยกย่อยตาม growth pattern ได้แก่
1. superficial spreading melanoma: พบได้บ่อยที่สุดระมาณ 70% ของ malignant melanoma พบบ่อยในคนผิวขาว อายุมาก ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะพบเซลล์มะเร็งกระจายตัวอยู่ตามรอยต่อระหว่าง epidermis กับ dermis (dermo-epidermal junction) บางส่วนมีการลุกลามขึ้นไปในชั้น stratum granulosum หรือ stratum corneum ของ epidermis และลงมาในส่วน papillary dermis ของชั้น dermis ได้ด้วย ร่วมกับมี lymphocyte infiltration อยู่รอบๆ กลุ่มของเซลล์มะเร็งที่ลุกลามลงมา
2. nodular melanoma: พบได้ 15-30% ของ malignant melanoma  เป็นชนิดที่ไม่สามารถใช้ลักษณะของ ABCDE เข้ามาช่วยในการวินิจฉัยได้ ลักษณะสำคัญคือ มะเร็งมีการลุกลามลงไปยังชั้นลึก (vertical growth) มากกว่าลุกลามออกไปยังด้านข้าง (radial growth)
3. lentigo maligna melanoma:
พบได้ 4-10% ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุมากกว่ากลุ่ม superficial spreading melanoma และพบบ่อยในคนที่กรำแดดมานานๆ ลักษณะเป็นผื่นแบน หรือปื้นคล้ายฝ้า อยู่ในบริเวณ sun exposed โดยเริ่มต้นจากจุดเล็กๆ แล้วโตขึ้นเรื่อยๆ ลักษณะทางพยาธิวิทยา พบว่า epidermis บางลง (atrophic) ร่วมกับพบ solar elastosis (aging skin) ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังอันเนื่องมาจากผลของแสงแดด ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาพบเซลล์มะเร็งรวมตัวกันเป็นกลุ่มๆ
4. acral lentiginous melanoma: พบได้บ่อยในคนที่มีผิวเข้มหรือผิวสองสี อย่างเช่นในคนไทย จะพบสัดส่วนของ acral lentiginous melanoma สูงกว่าชนิดอื่นๆ melanoma ชนิดนี้ไม่มีความสัมพันธ์กับประวัติกรำแดดมานาน หรือเป็น dysplastic nevi มาก่อน พบได้บ่อยที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้าและเล็บ ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะพบการเพิ่มจำนวนของ melanocyte ที่มีขนาดใหญ่ และมีนิวเคลียสผิดปกติตามรอยต่อของ epidermis และ dermis
               การแบ่งระดับของการลุกลามของมะเร็งมีอยู่ด้วยกัน 2 วิธีได้แก่ Breslow classification และ Clark classification ส่วนการบอกระยะของโรคะใช้ระบบ TNM staging ซึ่ง T จะจำแนกตามระดับความลึกของมะเร็งที่ลุกลามลงไปในเนื้อเยื่อชั้นลึก
   

Clark classification

Level I  -  Involves only epidermis (in situ melanoma); no invasion
Level II -  Invades papillary dermis 
                  but not papillary-reticular dermal interface
Level III - Invades and expands papillary dermis up to 
                  the interface with but not into reticular dermis
Level IV - Invades reticular dermis but not into subcutaneous tissue
Level V  - Invades into subcutaneous tissue

               กรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยอาจจะเป็น malignant melanoma แนะนำให้ทำ biopsy โดยตัดตรงส่วนรอยต่อระหว่างรอยโรคกับผิวหนังข้างเคียงให้ถึงชั้น subcutaneous tissue เพื่อประเมินการลุกลามของมะเร็ง การทำ excision แนะนำให้ตัดกว้างกว่ารอยโรคมะเร็ง 1-2 เซนติเมตร ถ้า malignant melanoma นั้นลุกลามลงไปในเนื้อเยื่อชั้นลึกมากกว่า 1 มิลลิเมตร ควรทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองกลุ่มที่รับ drainage จากรอยโรคด้วย การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความลึกของมะเร็งที่ลุกลามลงไป และการกระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองเป็นสำคัญ
              squamous cell carcinoma เป็นมะเร็งผิวหนังที่พบได้บ่อยที่สุด นอกจากนั้นยังสามารถพบได้ในทุกอวัยวะที่ปกคลุมด้วย squamous epithelium ลักษณะทางคลินิกอาจพบเป็นก้อนนูน หรือเป็นแผลเรื้อรังก็ได้ ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ squamous cell carcinoma คือพบ atypical squamous cell ลุกลามลงมาจากชั้น epidermis โดยที่เซลล์เหล่านี้ยังคงแสดงออกถึงคุณสมบัติเดิมของ squamous ได้แก่ เซลล์มีรูปร่าง polygonal อยู่เรียงต่อๆกันคล้ายจิ๊กซอว์ เซลล์มีการสร้างเคราติน และพบ intercellular bridge ซึ่งเชื่อมระหว่างเซลล์ให้มีแรงยึดระหว่างกัน กรณีที่เป็น poorly differentiated squamous cell carcinoma ลักษณะดังกล่าวอาจตรวจพบได้ยาก
              deep penetrating nevus หรือ plexiform spindle-cell nevus เป็น melanocytic neoplasm ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะหลายๆ อย่างคล้ายคลึงกับ malignant melanoma อาทิเช่น ส่วนใหญ่ของเนื้องอกอยู่ในชั้น dermis มากกว่า epidermis และมักมีการลุกลามของ melanocytic cell ลงไปในชั้น subcutaneous tissue ได้เช่นเดียวกันกับ malignant melanoma ลักษณะที่ช่วยแยก deep penetrating nevus คือ ส่วนใหญ่พบในกลุ่มอายุ 10-30 ปี และมักพบที่ช่วงบนของลำตัวและศีรษะ ไม่เข้ากับอาการทางคลินิก ABCDE ดังที่กล่าวไปแล้ว เหมือนกับ malignant melanoma ส่วน malignant melanoma มักพบในคนสูงอายุ และไม่ค่อยพบที่ช่วงบนของร่างกาย ลักษณะทางคลินิกมักเข้าได้กับลักษณะ ABCDE ยกเว้น nodular malignant melanoma
              pheohyphomycosis หรือการติดเชื้อรามีสี (pigmented fungi) ของผิวหนัง ผู้ป่วยมักมาด้วย แผลเรื้อรังบริเวณแขน และขา หรือก้อนใต้ผิวหนัง (subcutaneous mass) ลักษณะทางพยาธิวิทยา พบการอักเสบเป็นหนองร่วมกับ granulomatous reaction ที่มี multinucleated giant cell ภายในตัวพบสายราสั้นๆ สีน้ำตาล (brown septate mycelia)
           

References

  1. Ackerman AB, Mendonca AMN, Guo Y. Differential diagnosis in dermatopathology I 2nd ed., Lea&Febiger, 1992.
  2. Ackerman AB, Briggs PL, Bravo F. Differential diagnosis in dermatopathology III, Lea&Febiger, 1993.
  3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran: Pathologic basis of disease 7th ed., Elsevier Saunders, 2005.
  4. http://www.emedicine.com/plastic/topic456.htm
  5. Rager EL, Bridgeford EP, Ollila DW. Cutaneous Melanoma: Update on prevention, screening, diagnosis, and treatment. Am Fam Phys 2005; 72(2): 269-76.
  6. พรรณแข มไหสวริยะ บรรณาธิการ. โรคผิวหนัง การวินิจฉัยทางคลินิกและจุลพยาธิวิทยา (Dermatology: clinical diagnosis and histopathology).  เรือนแก้วการพิมพ์ 2546.
  7. McKee PH. Pathology of the skin with clinical correlations 2nd ed., Mosby-Wolfe, 1996.
     

 



คลิกที่นี่ เพื่อประเมิน Case of the Month เรื่อง Malignant melanoma