Management

           หลังจากตรวจพบก้อนที่ต่อมหมวกไตทั้งสองข้างแล้ว แพทย์ผู้ดูแลรักษาจึงปรึกษารังสีแพทย์ เพื่อทำ
ultrasound-guided biopsy เพื่อนำชิ้นเนื้อจากต่อมหมวกไตไปตรวจทางพยาธิวิทยา

Pathologic findings 

                ชิ้นเนื้อที่ได้เป็นชิ้นเนื้อเส้นเล็กๆ จากการทำ needle biopsy ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาพบว่า เนื้อของ
ต่อมหมวกไตทั้งหมดตายแบบ liquefactive necrosis (รูป path1 และ path2) บางบริเวณยังคงพอมองเห็นเค้าโครง
ของหลอดเลือดได้บ้าง (v, รูป path3) แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเนื้อที่ได้มาจากชั้นไหนของต่อมหมวกไต ลักษณะเท่าที่เห็น
จากการย้อมสีธรรมดา (Hematoxylin&Eosin: H&E) บอกได้เพียงว่า เป็นเนื้อตาย ซึ่งในกรณีที่พบว่าเป็นการตายแบบ
liquefactive necrosis นี้ สาเหตุที่อาจเป็นไปได้คือ การติดเชื้อโดยเฉพาะแบคทีเรีย ส่วนการติดเชื้อราและการติดเชื้อ
mycobacterium tuberculosis ก็อาจพบการตายแบบ liquefactive necrosis ได้แต่มักพบร่วมกับการอักเสบ
แบบ granulomatous inflammation ด้วย

รูป path1	รูป path2
รูป path3

                พยาธิแพทย์ได้นำชิ้นเนื้อไปย้อมเพิ่มเติมด้วยวิธีพิเศษที่เรียกว่า GMS (Gomeri-Methenamine Silver)
staining ซึ่งเป็นการย้อมเพื่อดูเชื้อรา ผลปรากฏว่า พบยีสต์ขนาดเล็กกว่าเม็ดเลือดแดงเล็กน้อยจำนวนมากมายใน
หย่อมเนื้อตาย เหล่านั้น (รูป path4) บางบริเวณพบการรวมกลุ่มกันของยีสต์ นอกจากนั้นยังพบว่า ยีสต์บางตัวมีการ
แบ่งเซลล์แบบ budding (path5 ; ลูกศรชี้ แสดงส่วนที่แตกหน่อโดยขนาดของหน่อลูก ที่งอกออกจากหน่อแม่จะมี
ขนาดเล็ก) ไม่พบส่วนของสายรา (hyphae) ลักษณะดังกล่าวเข้าได้กับการติดเชื้อประเภท Histoplasma spp.
ส่วนการย้อมพิเศษเพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อวัณโรคนั้น ไม่พบว่ามีเชื้อแต่อย่างใด

รูป path4	รูป path5

Final diagnosis 

"Fungal infection; morphologically consistent with histoplasmosis"

Follow-up clinical data 

ผลการเพาะเชื้อจากหนองที่ข้อเท้าขวาขึ้นเป็น Histoplasma capsulatum

Discussion 

          ต่อมหมวกไต (adrenal gland) เป็นอวัยวะในระบบต่อมไร้ท่อ มีน้ำหนักข้างละประมาณ 6-8 กรัม ตำแหน่ง
วางอยู่เหนือไตทั้งสองข้าง ต่อมหมวกไตแบ่งออกเป็น 2 ส่วนได้แก่ medulla ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนกลุ่ม
catecholamine (epinephrine และ norepinephrine) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบประสาท
sympathetic และ ส่วน cortex ทำหน้าที่สร้างสเตียรอยด์ฮอร์โมน ได้แก่ mineralocorticoids,
glucocorticoids, และ sex hormone หน้าที่ของฮอร์โมนเหล่านี้ โดยสังเขป คือ

• Mineralocorticoids (aldosterone) ทำหน้าที่ควบคุมระดับโซเดียมในร่างกาย โดยออกฤทธิ์ที่
  distal tubule ของ nephron ในไต
• Glucocorticoids (cortisol) ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของระบบต่างๆในร่างกายให้อยู่ในภาวะสมดุลย์ 
  พบว่า cortisol มีผลต่อการทำงานของเซลล์ทุกๆ เซลล์ในร่างกาย
• Sex steroids ได้แก่ estrogens และ androgens

            กลุ่มอาการของ adrenal insufficiency หรือความบกพร่องในการทำงานของต่อมหมวกไตสามารถแบ่ง
ออกได้ เป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่ primary adrenal insufficiency (ACTH independent) หรือ
Addison’s disease เกิดจากมีการทำลายเซลล์ของต่อมหมวกไต และ secondary adrenal insufficiency
(ACTH dependent) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของส่วนอื่นใน  hypothalamic-pituitary adrenal axis
ทำให้ต่อมหมวกไต สร้าง adrenocorticotropic hormone ลดลง
             อาการแสดงของผู้ป่วย primary adrenal insufficiency หรือ Addison’s disease จะปรากฏก็ต่อเมื่อ
มีการทำลายของเซลล์ในต่อมหมวกไตตั้งแต่ 90% ขึ้นไป อาการของผู้ป่วยทั้ง primary และ secondary adrenal
insufficiency แบ่งออกได้เป็น 2 ระยะ ได้แก่ acute adrenal insufficiency และ chronic adrenal
insufficiency          
        1. Acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) ผู้ป่วยมาด้วยภาวะ hypovolemic shock ไข้
ปวดท้องเฉียบพลัน โดยมักมีประวัติอ่อนเพลียไม่มีแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด(100%) คลื่นไส้อาเจียน (56%) ร่วมกับ
skin hyperpigmentation(92%; เฉพาะ primary adrenal insufficiency) มาก่อน ในส่วนของ secondary
adrenal insufficiency จะได้ประวัติเพิ่มเติมว่าผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม glucocorticoid หรือการได้รับการผ่าตัด/
ฉายแสง ที่มีการสูญเสียและทำลาย pituitary gland มาก่อน การวินิจฉัยที่จำเพาะคือ การวัดระดับ plasma cortical
concentration โดยระดับ cortisol ในเลือดต่ำจะกว่า 18 ไมโครกรัมในขณะที่ผู้ป่วยเกิด adrenal crisis ภาวะ
acute adrenal insufficiency ถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรม ซึ่งถ้ารักษาไม่ทันอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
         2. Chronic adrenal insufficiency อาการส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเกิดเนื่องจากสาเหตุของภาวะ
hypocortisolism และหรือ mineralocorticoid deficiency ผู้ป่วยมักมีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง คลื่นไส้อาเจียน
ปวดท้อง ถ่ายเหลว ปวดกล้ามเนื้อและปวดข้อ orthostatic hypotension และ hyperpigmentation (พบแต่ใน
primary adrenal insufficiency) การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบภาวะซีดแบบ normochromic-normocytic
anemia ระดับโซเดียม ในเลือดต่ำ ในกรณีที่มีความบกพร่องในการหลั่งฮอร์โมน aldosterone ร่วมด้วย
ระดับโปแตสเซียมในเลือดจะสูง

            การวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency อาจเป็นเรื่องยาก เนื่องจากอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรงของผู้ป่วย
มักไม่จำเพาะ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ร่วมกับผิวมีสีคล้ำขึ้น
โดยสังเกตได้ที่ ผิวหนังบริเวณ sun-exposed area ที่ลำคอ ข้อศอก ข้อเข่า ฝ่ามือ และเยื่อบุในปาก (รูป surg1 และ
surg2) อย่างไรก็ตาม ในคนพื้นเพทางภาคใต้ของประเทศไทยอาจสังเกตได้ยาก ยกเว้นว่าผู้ป่วยสังเกตเห็นด้วยตนเอง 

surg2	surg3

Etiology ของ adrenal insufficiency มีดังนี้

         จะเห็นได้ว่า ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย (70%) primary adrenal insufficiency มีสาเหตุมาจากความผิดปกติ
ที่เรียกว่า polyendocrine deficiency syndrome ซึ่งเป็น autoimmune disorder ประเภทหนึ่ง โดยจะพบ
การทำลายเซลล์ ในต่อมหมวกไตโดย lymphocytes หรือที่เรียกว่า autoimmune adrenalitis กลุ่มอาการนี้
พบได้บ่อยในชาวตะวันตก แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

            นอกจากสาเหตุจาก autoimmune disorder แล้ว primary adrenal insufficiency ยังเกิดจากการติดเชื้อ
(infectious adrenalitis) โดยพบว่า วัณโรคเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อที่ต่อมหมวกไต ที่ทำให้เกิด
adrenal insufficiency การติดเชื้อวัณโรคที่ต่อมหมวกไตนั้น ยังคงเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยทั่วโลก โดยเฉพาะใน
ประเทศกำลังพัฒนา และประเทศด้อยพัฒนา  ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อวัณโรคที่ต่อมหมวกไต มักเป็นวัณโรคของอวัยวะอื่นๆ
อยู่ก่อน อาทิ วัณโรคปอด และวัณโรคไต ส่วนการติดเชื้อราที่ต่อมหมวกไตนั้นพบได้น้อยกว่า ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ
Histoplasma spp. พยาธิสรีรวิทยาของการติดเชื้อเหล่านี้ พบว่าจะ มีการทำลายของต่อมหมวกไตจากการอักเสบแบบ
granulomatous inflammation ต่อมหมวกไตในระยะแรกจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เมื่อเวลาผ่านไปจะเกิดกระบวนการ
ซ่อมแซมและเกิด fibrosis ดึงรั้งทำให้ต่อมหมวกไตมีขนาดเล็กลง นอกจากนี้ ในปัจจุบันที่จำนวนผู้ป่วยเอชไอวี และผู้ป่วย
เอดส์เพิ่มมากขึ้น การติดเชื้อที่ ต่อมหมวกไตอาจเกิดจากการติดเชื้อ cytomegalovirus และ Mycobacterium
avium-intracellulare ได้อีกด้วย
            ภาวะเลือดออกในต่อมหมวกไต (adrenal hemorrhage) เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะ adrenal
insufficiency ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมีประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เนื่องจาก cardiac
หรือ pulmonary emboli ผู้ป่วยมักมีอาการปวดหลัง หลังจากเกิดอาการและอาการแสดงของ adrenal insufficiency
ประมาณ 2-3 วัน
           มะเร็งที่มีการแพร่กระจายมายังต่อมหมวกไตแล้วทำให้เกิด adrenal insufficiency นั้น พบได้ไม่บ่อย
ส่วนใหญ่ พบในผู้ป่วยมะเร็งปอด หรือมะเร็งเต้านมในระยะแพร่กระจาย (disseminated) ซึ่งอาจพบการกระจาย
ของมะเร็งมายัง ต่อมหมวกไตได้ถึง 70% นอกจากนั้นยังพบมะเร็งของ stomach, colon, มะเร็งชนิด melanoma,
leukemia และ malignant lymphoma ที่ต่อมหมวกไตได้ด้วย
            นอกจากนั้นสาเหตุของ adrenal insufficiency ที่ต้องคำนึงถึงไว้เสมอคือ ผู้ป่วยได้รับยาที่มีผลกด
การทำงานของต่อมหมวกไตหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง rifampicin, phenytoin, ketoconazole และยากลุ่ม
opiate
            Addison’s disease ที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ Histoplasma spp. นั้นมีรายงานผู้ป่วยในวารสาร
ต่างประเทศจำนวนประมาณ 30 เรื่อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ มีการติดเชื้อ Histoplasma spp. ในอวัยวะอื่นๆอยู่ก่อน อาทิ
ที่ปอด ตับ ในช่องปาก แผลรอบทวารหนัก เป็นต้น ส่วนหนึ่งเป็นผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงเช่นเดียวกับ
ในผู้ป่วยรายนี้ คือมีอาการและอาการแสดงของ Addison’s disease ร่วมกับตรวจพบก้อนที่ต่อมหมวกไต ทั้งสองข้าง
การรักษา มีการให้ยา amphotericin B ร่วมกับ itraconazole และ adrenal replacement therapy
      
References

        1) Kawashima A, Sandler CM, Fishman EK, Charnsangavej C, Yasumori K, Honda H,
Ernst RD, Takahashi N, Raval BK, Masuda K, Goldman SM. Spectrum of CT findings in
nonmalignant disease of the adrenal gland. RadioGraphics 1998 ; 18 : 393-412 
        2) Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MJ. State-of-the-art adrenal imaging.
RadioGraphics 2001;  21 : 995-1012 
        3) Zagoria RJ. Imaging of the adrenal glands. In Zagoria RJ : Genitourinary radiology 
the requisites. 2nd edition. Philadelphia, Mosby ; 2004 : 352-380
        4) Davidson AJ. The adrenal. In Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ.
Davidson's radiology of the kidney and genitourinary tract.  3rd edition. Philadelphia, WB 
Saunders ; 1999 : 571-602  
        5) Torrey SP. Recognition and management of adrenal emergencies. Emerg Med 
Clin N Am 2005 ; 23(3) : 687-702    
        6) Renken NS, Krestin GP. Magnetic resonance imaging of the adrenal glands. Semin
US CT MRI 2005 ; 26 : 162-171
        7) Kumar N, Singh S, Govil S. Adrenal histoplasmosis : clinical presentation and
imaging features in nine cases. Abdominal Imaging 2003 ; 28( 5 ) : 703-708 
        8) Wolverson MK, Kannegiesser H. CT of bilateral adrenal hemorrhage with acute
adrenal insufficiency in the adult. AJR 1984 ; 142 : 311-314
        9)  Radin DR. Disseminated histoplasmosis : abdominal CT findings in 16 patients. 
AJR 1991 ; 157 : 955-958
       10) Wilson DA, Muchmore HG, Tisdal RG, Fahmy A, Pitha JV. Histoplasmosis of the
adrenal glands studied by CT. Radiology 1984 ; 150 : 779-783 
       11) Wilms GE, Baert AL, Kint EJ, Pringot JH, Goddeeris PG.Computed tomographic
findings in bilateral adrenal tuberculosis. Radiology 1983 ; 146 : 729-730    
       12)  Silverman SG, Mueller PR, Pinkney LP, Koenker RM, Seltzer SE. Predictive value
of image guided adrenal biopsy : analysis of results in 101 biopsies. Radiology 1993 ; 187 :
715-718  
       13) Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of medicine 22^nd ed.; Philadelphia:
Saunders; 2004.
       14) Moore WT, Eastman RC. Diagnostic endocrinology 2^nd ed.; Mosby; 1996.
       15) Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al. Harrison’s principles of
internal medicine 15^th ed.; New York: McGraw-Hill; 2001.
       16) Cotran RS,  Kumar V, Collins T. Robbins pathologic basis of disease 6^th ed.;
Philadelphia: Saunders; 1999.
       17) Lee J, Jones PH, Trowell JE, Whitear WP, et al. Hypoadrenal crisis caused by
disseminated histoplasmosis. J Infect 1993; 27(2): 181-83.
       18) Wong P, Houston S, Power B, Lalor E, et al. A case of Histoplasma capsulatum
causing granulomatous liver disease and Addisonian crisis. Can J Gastroenterol 2001;
15(10): 687-91.

คลิ๊กที่นี่ เพื่อประเมินหัวข้อ Adrenal Insufficiency

                                                     << Previous     Page 3/3       Next >>