.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.


FINAL DIAGNOSIS
Mixed germ cell tumor : embryonal carcinoma and teratoma ( postpubertal testicular teratoma )

 DISCUSSION
           
germ cell tumor
เป็นเนื้องอกที่เกิดจากเซลล์ตัวอ่อนในอวัยวะสืบพันธุ์ (gonad) ทั้งในเพศหญิงและเพศชาย ส่วนใหญ่พบที่อัณฑะของผู้ชาย และรังไข่ของเพศหญิง extragonadal germ cell tumor พบได้น้อยกว่า และมักพบบริเวณกลาง (midline) ของร่างกาย ได้แก่ mediastinum(50-70%) retroperitoneum (30-40%) pineal gland (5%) และ sacrococcygeal area (<5%)
            
มะเร็งของอัณฑะส่วนใหญ่เป็นชนิด  germ cell tumor พบได้ทุกช่วงอายุ แต่ส่วนใหญ่พบอยู่ในช่วง 20-49 ปี ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิด germ cell tumor ได้แก่ congenital malformation ของ male genitalia, cryptorchidism, testicular dysgenesis และประวัติครอบครัว ผู้ชายที่มี cryptorchidism มีโอกาสเป็นมะเร็งอัณฑะถึง 2.5-11 เท่าของผู้ชายปกติ มะเร็งอัณฑะไม่มีความสัมพันธ์กับ trauma, vasectomy, occupation and environmental exposures หรือการติดเชื้อไวรัสแต่อย่างใด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วยอัณฑะโต ไม่เจ็บ ผู้ป่วยบางราย (20%) มาด้วยอาการของ metastatic disease หรือมาด้วยนมโต (gynecomastia) เนื่องจาก tumor หลั่งสารที่เรียกว่า beta-HCG ชนิดเดียวกันกับที่สร้างจากรก
            การจัดแบ่งชนิดของ germ cell tumor อาจแบ่งออกได้คร่าวๆ เป็น seminoma และ nonseminoma ซึ่งการแบ่งชนิดแบบนี้มีประโยชน์ต่อการเลือกวิธีการรักษา เนื่องจาก seminoma เป็น radiosensitive tumor ส่วน nonseminoma นั้นตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วยรังสี จึงต้องใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinum-based เป็นหลัก ในปัจจุบัน germ cell tumor ได้ถูกแบ่งแยกย่อยลงไปอีกตาม WHO histologic classification of testis tumors โดยมากกว่าครึ่งหนึ่งของ germ cell tumor เป็นประเภทที่ประกอบไปด้วย germ cell tumor มากกว่า 1 ชนิด  59% ของ mixed germ cell tumor ที่มี seminoma เป็น component ร่วม 41% และ 47% มี yolk sac tumor และ embryonal carcinoma และ teratoma เป็น component ร่วมตามลำดับ
                                                  Histologic Classification of Testis Tumors

Germ cell tumor
  
   Intratubular germ cell tumor, unclassified
      Other types

Tumors of one histologic types
  
   Seminoma
       Seminoma with syncytiotrophoblastic cells
       Spermatocytic seminoma
       Embryonal carcinoma
       Yolk sac tumor
       Trophoblastic tumors
       Choriocarcinoma
       Trophoblastic neoplasms other than choriocarcinoma
       Monophasic choriocarcinoma
       Placental site trophoblastic tumor
       Teratoma
       Dermoid cyst
       Monodermal teratoma
       Teratoma with somatic type malignancies

Tumor of more than one histologic type (mixed forms) 
       Mixed embryonal carcinoma and teratoma
       Mixed teratoma and seminoma
       Choriocarcinoma and teratoma/embryonal carcinoma
       Others

             embryonal carcinoma เป็น germ cell tumor ที่มักพบร่วมกับ germ cell tumor ชนิดอื่นๆ มากกว่าที่จะพบ embryonal carcinoma เพียงอย่างเดียว และพบในอัณฑะมากกว่าในรังไข่ ส่วนใหญ่พบในช่วงอายุ 20-40 ปี embryonal carcinoma จะไม่พบการเพิ่มขึ้นของระดับ AFP ในเลือด ยกเว้นมี component อื่นของ germ cell tumor รวมอยู่ด้วย ก้อน tumor มักมีขนาดใหญ่ ไม่มีแคปซูลและพบหย่อมเนื้อตายและเลือดออกได้บ่อย ลักษณะเซลล์เป็นเซลล์ตัวใหญ่ นิวเคลียสโปร่ง และมี pleomorphic มาก nucleoli เห็นได้ชัดเจน ซัยโตพลาสซึมมีตั้งแต่ใส amphophilic และ eosinophilic พบการแบ่งตัวของเซลล์อย่างมากมาย  เซลล์มีการจัดเรียงตัวทั้งแบบ papillary, acinar, tubular และ solid form ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วย  metastatic disease โดยที่ไม่ทราบมาก่อนว่ามี primary tumor ที่อัณฑะ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจาก undifferentiated large cell carcinoma โดยอาศัยอายุผู้ป่วย และการตรวจทางอิมมูโนฮีสโตเคมีช่วย อย่างเช่นชิ้นเนื้อ biopsy จากต่อมน้ำเหลืองของผู้ป่วยรายนี้
            teratoma
ทั้ง mature และ immature พบในทารกและ prepuberty มากกว่าในวัยผู้ใหญ่ ร้อยละ 47-50 พบร่วมกับ germ cell tumor ชนิดอื่น สำหรับ benign teratoma (dermoid cyst, epidermal cyst) พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ ลักษณะเป็นซีสต์ที่มีสารพวก mucin ผม หรือไขมัน อยู่ภายใน สำหรับ solid area ประกอบไปด้วย กระดูกและกระดูกอ่อน ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่เจริญมาจากทั้ง 3 germ layers ได้แก่ endoderm, ectoderm และ mesoderm สำหรับ immature teratoma จะพบ immature neuroepithelium ร่วมด้วย ปัจจุบัน teratoma ถูกแบ่งออกตาม histogenesis เป็น prepubertal testicular teratoma ซึ่งหมายถึง mature teratoma เดิม ส่วน postpubertal testicular teratoma หมายถึง teratoma ที่มีองค์ประกอบของ nonteratomatous cancer ร่วมด้วย
            คำว่า
burned-out tumor หมายถึง spontaneous regression ของ tumor ที่อัณฑะ แต่พบว่ามี metastatic tumor ไปยัง retroperitoneum, mediastinum, ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular, cervical, axilla, ปอด และตับ burned-out tumor นี้พบเฉพาะที่อัณฑะเท่านั้น เชื่อว่าเกิดจากกำจัดของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย มีบทบาทสำคัญที่ทำให้ tumor ที่อัณฑะหมดไป ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแสดงเช่นนี้พบได้น้อย โดยมีการรายงานครั้งแรกในปี 1927 หลังจากนั้นก็มีรายงานผู้ป่วยลักษณะเดียวกันอีกประปรายรวมถึงรายงานผู้ป่วยที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองบริเวณเหนือไหปลาร้าซ้ายโต แบบเดียวกับผู้ป่วยรายนี้ด้วย การตรวจอัลตราซาวด์อัณฑะในผู้ป่วยที่มาด้วย metastatic germ cell tumor หรือสงสัยว่าจะมีก้อนที่อัณฑะมีประโยชน์ เนื่องจากการคลำอัณฑะด้วยมือมีความไวต่ำ นอกจากนั้นอัลตราซาวด์ยังช่วยแยกว่าก้อนที่พบเป็นก้อนในอัณฑะหรือนอกอัณฑะอย่างไรก็ตาม การตรวจอัลตราซาวด์ไม่สามารถแยกชนิดของ tumor ที่เจอที่อัณฑะได้อย่างชัดเจน กรณีที่ตรวจพบก้อนที่อัณฑะ ควรส่งตรวจเอกซเรย์ปอด ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง และตรวจเลือดเพื่อดูระดับ tumor marker เพื่อใช้ในการประเมินระยะของโรค
                                       
                                                                                                                                                     ระยะของโรค
(staging) ประเมินตามระบบ TNM ดังนี้

            นอกจากนั้นยังมีจำแนกผู้ป่วยออกตามปัจจัยเสี่ยงเพื่อพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดดังนี้ 

           Germ cell tumor ยกเว้น spermatocytic seminoma มีแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลือง retroperitoneum ใกล้กับหลอดเลือดของไต หลังจากนั้นจะกระจายต่อไปยัง thoracic duct เข้าสู่ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular ข้างซ้ายและ subclavian vein การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง inguinal พบน้อยมากยกเว้นว่า tumor มีการลุกลามยังถุงอัณฑะ สำหรับ choriocarcinoma มักกระจายทางหลอดเลือดไปยังปอดและสมอง metastatic tumor บางรายพบว่าเซลล์มี maturation เพิ่มขึ้นกว่า primary tumor ที่อัณฑะ  
            การรักษา malignant germ cell tumor ของอัณฑะ มักทำ radical orchiectomy การให้ยาเคมีหรือ การฉายแสงหลังการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระยะและชนิดของ germ cell tumor สำหรับ nonseminoma นิยมให้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin) อีก 4 cycle ยกเว้นในกลุ่ม good risk จะให้เพียง 3 cycle หรือให้เฉพาะ etoposide กับ cisplatin 4 cycle ก็ได้ หลังจากนั้นแนะนำให้ทำ retroperitoneal lymph node dissection ต่อ การวัดระดับ tumor marker เช่น alpha-fetoprotein, beta-HCG และ LDH ในกระแสเลือดในระหว่างติดตามการรักษามีประโยชน์ในการช่วยบอกว่า มีการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งหรือไม่ การพยากรณ์โรคในปัจจุบันดีมาก 5-year survival มากกว่า 95% ผู้ป่วย seminoma มีการพยากรณ์โรคดีกว่า nonseminoma เล็กน้อย

          ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการผ่าตัดและเคมีบำบัด, ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง 8 เดือนหลังจากได้รับการวินิจฉัยมะเร็งลูกอันฑะ พบว่า
ต่อมน้ำเหลืองขนาดเล็กรอบๆ ขั้วไตและหลอดเลือดแดงใหญ่ ( small nodes at renal hilum, retroperitoneal nodes  ) หายไป แต่พบต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ 5.1x4.3x4.8 เซนติเมตร ที่บริเวณด้านซ้ายต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ ( left paraaortic node ) และต่ำกว่าหลอดเลือดดำของไตซ้าย( inferior to left renal vein ), ไม่พบต่อมน้ำเหลืองในบริเวณอื่นของช่องท้องและ
อุ้งเชิงกราน, ไม่พบการแพร่กระจายไปตับ รายละเอียดดังคำบรรยายภาพข้างล่าง

     ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของช่องท้อง แสดงหลอดเลือดดำ ของไตซ้าย ( left renal vein ) 
วิ่งพาดผ่านหน้าต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ ของช่องท้อง 
( anterior to
abdominal aorta ) 
      ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของช่องท้องชนิด Doppler         
แสดงหลอดเลือดดำของไตซ้าย( left renal vein ) วิ่งคู่กับหลอดเลือดแดงของไตซ้าย ( left renal artery )
สีของหลอดเลือดแต่ละเส้นแสดงทิศทางการไหลของเลือด

( blood flow direction ) 
     ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของช่องท้องชนิด Doppler แสดง หลอดเลือดดำของไตซ้าย วิ่งพาดผ่านหน้า ต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ ของช่องท้อง ไม่พบการอุดตันของ หลอดเลือดดำของไตซ้าย ( normal phasic venous
spectral waveform, no left renal vein thrombosis )  
      สังเกตต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่อยู่ด้านซ้ายต่อ หลอดเลือดแดงใหญ่ของช่องท้อง ( left paraaortic node ) 
       สังเกตหลอดเลือดแดงและดำในอุ้งเชิงกรานวิ่งคู่กัน ไม่พบ ต่อมน้ำเหลือง      ไม่พบการแพร่กระจายไปที่ตับ สังเกตลักษณะของ main portal vein แตกต่างจาก hepatic vein คือ main portal vein มีผนังหนาแต่ hepatic vein มีผนังบาง และทิศทางของ
เส้นเลือดแตกต่างกัน          

REFERENCES

1) Ferer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Phys 1998; 58(6): 
    (electronic article).
2) Zagoria RJ. The male genital tract. In Zagoria RJ : Genitourinary radiology the requisites. 
    2nd edition. Philadelphia, Mosby ; 2004 : 322-327
3) Davidson AJ. Scrotum. In Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Davidson's    
    radiology of the kidney and genitourinary tract.  3rd edition. Philadelphia, WB Saunders ; 1999 : 
    649-663   
4)  Urol Clin North Am 1997 ; 24 ( 3 ) : 653-671
5) Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology 
    2003 ; 227 : 18-36
6) Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP. 
    Extratesticular scrotal masses : Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2003 ; 23 : 215-240
7) Kinkade S. Testicular cancer 1999 (electronic article from website of American Academy of Family 
    Physicians).
8) Sesterhenn IA, Davis Jr CJ. Pathology of germ cell tumors of the testis. Cancer Control 2004; 11 
    (6) : 374-87.
9) Ulbright TM. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential 
    diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol 2005; 18: s61-s79.
10) Kebapci M, Can C, Isiksoy S, Aslan O, Oner U. Burned-out tumor of the testis presenting as 
    supraclavicular lymphadenopathy. Eur Radiol 2002; 12: 371-73.
   

        
 ԡ ͻԹǢ Mixed germ cell tumor  

                                                        << Previous     Page 4/4     Next >>